Nyeri Psikogenik

Dalam beberapa hari kemarin saya mempostinng artikel mengenai penyakit jantung kongenital, minggu ini saya memposting judul diatas maklumlah ini tugas saya untuk melaporkan tutorial. ok guys langsung saja saya beberkan beberapah hal mengenai nyeri karena psikosomatis yang saya dapat dari IPD.

Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak berhubungan  dengan nyeri nosiseptif  maupun nyeri neuropatik dan disertai gejala psikis yang nyata. Seringkali disebut juga sebagai nyeri somatoform, nyeri idiopatik, nyeri atipikal. Nyeri psikogenik dapat dimasukkan dalam kelompok nyeri psikosomatis, namun ada juga yang memisahkannya.

Seccara psikologis dan fisiopatologis proses nyeri dapat dibagi menjadi:

·         Adanya kerusakan jaringan akibat penyakit misalnya kanker, penyakit otot dan lain-lain, disebut juga nosiseptif.

·         Nyeri akibat aktivitas abnormal susunan saraf yang disebut nyeri neuropatik.

·       
  Adanya gangguan psikis yang mendasari sebab timbulnya nyeri disebut nyeri psikogenik.

Psikofisiologi dan patologi Nyeri

Adanya luka, kerusakan jaringan, inflamasi akibat suatu penyakit akan menyebabkan pelepasamn zat-zat kimia seperti histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin, substansi P, dan lain-lain. Mmasing-masing mediator secara sendiri atau bersamaan merangsang nosiseptor yang merupakan reseptor nyeri nosiseptif.

Stimulasi nosiseptif ini kemudian diikuti proses transduksi yaitu pengalihan stimulus menjadi proses neuronal, yang kemudian diteruskan sepanjang serabut saraf eferen ke ganglion radiks dorsalis medula spinalis membentuk sinaps tempatm signal rasa sakit mulai diproses dan kemudian ditransmisikan ke korteks, menghasilkan rasa nyeri. Persepsi nyeri melalui rangsang nosiseptor disebut nosiseption.

Ciri khas impuls nosiseptif yaitu stimulasi nosiseptor yang semakin intensif diikuti kenaikan intensitas impuls yang meninggi pula, yang tidak didapatkan dari stimulasi reseptor raba tekan dan temperatur. Pada tingkat medula spinalis terutama pada radiks dorsalis terjadi modulasi baik eksitasi maupun inhibisi impulu-impuls yang masuk.kemudian ditransmisikan ke korteks serebri. Transmisi korteks serebri sangat kompleks dan melibatkan banyak aspek. Melalui jalur polisinaps terjadi pada segmen-segmen medulaspinalis. Terdapat pula sinaps dengan serabut saraf autonom di torakolumbalyang berhubungan dengan aktivitas sistem saraf autonom yang disertai nyeri. Keadaan ini dapat menjelaskan terjadinya gejala-gejala somatik multisistem yang dapat menyertai nyeri atau akibat gangguan psikis.

Transmisi polisinaps ke korteks frontalis yang melibatkan komponen afektif, menimbulkan gejala-gejala psikis pada keadaan nyeri psikogenik, timbulnya nyeri terutama oleh karena gangguan fungsi psikofisiologi secara umum. Sedangkan pada nyeri sentral yang menyebabkan adalah perubahan keseimbangan neurotransmiter.

Selain memberikan cabang pada tingkat medula, impuls nosiseptif juga pada mpons dan midbrain bercabang pada perjalanan selanjutnya menuju ke korteks dan berakhir di girus postsentralis yang kemudian menghasilkan rasa nyeri.

Pada tidap sinaps serabut aferen-aferen, asending-desending, pada tingkat perifer,spinal sentral, terdapat peran substansi neurotransmiter-neuromodulator, misalnya serotonin, prostagandin, substansi P, dll.

Serotonin, norepinefrin, dopamin, asetilkolin, asam amino aspartat dan glutamat menginhibisi nyeri pada tingkat serebral. Gama Amino Butiryc Acid (GABA) menginhibisi terutama pada tingkat regulasi spinal. Inhibisi nyeri pada tingkat sentral juga dilakukan oleh  opiat endogen yaitu B endorfin, enkefalin dan dinorfin. Katekolamin seperti norepinefrin pada tingkat perifer menimbulkan ekserbasi nyeri.

Keseluruhan aktivitas neurotransmiter ini belum sepenuhnya diketahui tetapi sebagian yang diketahui ini sangat bermanfaat dalam memahami psikofisiologi dan patologi nyeri dan kontrol rasa nyeri itu sendiri secara biokimiawi.

Pendekatan diagnostik nyeri psikogenik

Anamnesis memegang peranan yang sangat pentign pada evaluasi pasien nyeri. Berbagai faktor harus ditanyakan adalah lokasi nyeri, intensitas sifatnya terus menerus atau hilang timbul, karakateristik nyeri, faktor-faktor pemberat dan peringan nyeri, serta faktor penyebabnya. Perlu juga ditanyakan apakah nyeri yang terjadi akut atau kronik. Bagaimana penggunaan analgetik sebelumnya dan keadaan lain yang berhubungan dengan nyerinya. Nyeri psikogenik pada umumnya bersifat difus, tidak jelas hubungannya dengan struktur jaringan, intensitasnya berubah-ubah. Terdapat disparitas antara mekanisme yang mencetuskan dengan jenis dan beratnya nyeri.

Diperlukan pemeriksaan yang teliti pada area nyeri dan disekitarnya, sistem saraf, fungsi motoris dan sensoris serat fungsi organorgan dalam. Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi.

Nyeri merupakan perasaan subjektif yang kadang-kadang sulit dicari gejala objektifnya dan seringkali pada pemeriksaan fisik  tidak ditemukan kelainan yang bermakna. Untuk menilai intensitas nyeri,, agar obsjektif sering digunakan metode yang disebut VAS (Visual Analog Scale). Pada metode ini dibuat garis 10 cm dan diberi nilai dari 1 sampai 10 atau 1 sampai 9. Titik yang terendah (1 atau 0) menggambarkan titika awal nyeri, sedangkan titik tertinggi (10 atau  9) menyatakan sangat nyeri atau nyeri maksimum. Kemudian pasien diminta untuk menentukan diumana posisi nyerinya.

Untuk menilai deskripsi nyeri secara terperinci, dapat digunakan McGill Pain Questionnare (MPQ). Untuk menilai nyeri kronik dapat digunakan kuesioner lain, yaitu The Westhaven-Yale Multimensional Pain Inventory (WHYMPI) yang dapat mengukur faktor-faktor sensorik, medis, neurologis, kognitif dan aspek psikis.

Penilaian status psikispasein nyeri tidak hanya ditujukan untuk membedakan antara nyeri organik dan nyeri psikogenik, tetapi bertujuan untuk menilai pengaruh nyeri terhadap fungsi psikis pasien atau menilai efek aspek ansietas, depresi atau pengalaman-pengalaman hidup sebelumnya terhadap nyeri yang timbul. Yang pertama kali disadari oleh seseorang yang melakukan wawancara status psikis adalah bahwa dia harus percaya bahwa nyeri tersebut memang ada. Jadi dia harus sadar bahwa nyeri yang dirasakan pasien memiliki aspek fisis dan psikis. Kesalahan utama yang sering dilakukan oleh pewawancara adalah bila sejak awal dia sudah memisahkan aspek fisis dan psikis, sehingga hasil evaluasi yang dilakukan sangat subjektif dan tidak akurat.

Penilaian status psikis merupakan hal yang penting untuk pendekatan diagnosis dan keberhasilan pengobatan. Dalam hal ini dibutuhkan juga pengetahuan yang berhubungan dengan aspek fisis, selain aspek psikososial dan lingkungan yang secara terpadu dapat mempengaruhi atau memperberat nyeri.

Nyeri dapat merupakan keluhan utama berbagai kelainan psikosomatis. Kecemasan dengan gejala-gejala autonom yang nyata seringkali menyertai nyeri akut yang pada umumnya disebabkan oleh kerusakan jaringan. Intensitas gejala autonom ini dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya dan kepribadian.

Pada nyeri kronik peran sistem autonom tidak menonjol, gejala yang tampak terutama adalah adanya perubahan-perubahan neurovegetatif seperti perubahan pola tidur, nafsu makan, libido dll. Nyeri kronik seringkali merupakan keluhan utama depresi terselubung. Depresi merupakan respon emosional yan g  sering ditemukan pada pasien kronik, yang meliputi 30-87% pasien dan 20-40% pasien memenuhi kriteria depresi yang berat, kehilangan nafsu makan, dan hilangnya reaksi normal terhadap nyeri dan disabilitas. Pasien depresi akan merasa tidak memiliki tenaga, kehilangan gairah, ganggguan tidur, gangguan nafsu makan dan hilangnya reaksi normal terhadap nyeri dan disabilitas. Biasanya pasien akan menghindari pembicaraan mengenai dirinya  dan perasaannya. Keluhan depresif sangat berhubungan erat dengan keinginan bunuh diri.

Pasien nyeri kronik sekunder terhadap trauma berat, misalnya kecelakaan, penerangan dan sebagainya, seringkali menunjukkan gambaran post traumatic stress disorder (PTSD). Pada keadaan ini, pasien selalu merasa dirinya sakit walaupun secara medis kelainan fisiknya sudah  sembuh. Pasien harus diyakinkan bahwa keadaan psikis ini sering terjadi dan dia harus berusaha untuk mengatasinya dengan baik karena keadaan fisiknya sebenarnya sudah sembuh.

Salah satu bentuk keadaan ansietas, yaitu general anxiety disorder (GAD) sangat berhubungan dengan berbagai keluhan somatik terutama nyeri. Pasien akan merasa kekhawatiran  yang berlebihan dan gugup yang beralangsung dalam njangka waktu lama dan muncul  setiap menghadapi masalah dan tidak dapat atau sangat sulit mengontrol keadaan ini. Pasien  akan mengeluh tidak dapat beristirahat, cepat lelah, tidak dapat berkonsentrasi, mudah tersinggung, ketegangan otot dan gangguan tidur.

Pada kelompok pasien lain, mereka mengekspresikan konflik yang tidak disadarinya sebagai keluhan fisik, seperti migren, sakit kepala, nyeri servikal, nyeri pinggang dapat disebabkan oleh spasme otot akibat pengaruh psikis atau bentuk lain yang berhubungan dengan hiperaktivitas otonom atau ketidakseimbangan vegetatif. Kelainan ini dapat sedemikian beratnya sehingga mempengaruhi pekerjaannya, fungsi sosialnya dan hubungan interpersonalnya. Biasanya pasien akan meraasa selalu sakit akan mengeluh nyeri pada satu bagian tubuhnya atau lebih yang sedemikian beratnya sehingga membutuhkan perhatian dokter. Keluhan nyeri ini sangat menonjol dan sangat tidak disadari bahwa aspek psikis sangat berperan, disangkal oleh pasien sehingga menyulitkan pengobatan. Pasien akan tergantung pada bberbagaioabt analgesik apalagi bila psikoterapi tidak berhasil atau diabaikan.

Keluhan nyeri yang mungkin ideal sebagai model pasien psikosomatik adalah fibromialgia yang merupakan suatu sindrom nyeri muskuloskeletal non-artikuler yang banyak menyerang  perempuan usia subur. Etiologi dan patogenesisnya belum diketahui secara pasti, tetapi dapat dicetuskan oleh berbagai keadaan seperti hawa dingin dan ketegangan jiwa. Gejala utama kelainan ini adalah nyeri muskuloskeletal, kekakuan dan cepat lelah yang dikenal sebagai trias firbromialgia. Gangguan tidur merupakan keluhan yang sering ditemukan, sehingga pasien merasa tidak segar dan sangat lelah ketika bangun tidur. Keluhan ini biasanya akan bertambah berat bila terkena air dingin, bekerja berat, stres mental dan kecemasan.

Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan gejala objektif yang setara dengan keluhannya, tetapiu terdapat beberapa titik neri yang sangat khas untuk pasien fibromialgia.

Pemeriksaan status psikis menunjukkan bahwa keluhan utama akan memburu bila ada stres. Ada anggapan bahwa fibromialgia sebenarnya merupakan depresi terselubung atau gangguan ansietas dengan somatisasi yang menonjol dan hipokondria. Pasien fibromialgia yang jelas menunjukkan depresi, ansietas dan hipokondria pada umumnya sukar disembuhkan. Hipotesis menunjukkan adanya lingkaran setan atau kejang otot, gangguan tidur dan gangguan psikis.

Tata laksana

Terapi nyeri psikogenik yang ideal adalah dilakukan dengan cara multidimensional. Penanganan secara holistik dengan memperhatikan beberapa dimensi patologisnya sangat bermanfaat tidak hanya untuk terapi nyeri psikosomatis saja tetapi juga bermanfaat dalam penanganan nyerio organik.

Terapi multidimensi ini melibatkan faktor kognitif dan sosial budaya dan lingkungan, spiritual serta aspek nosiseptif. Pada faktor-faktor tersebut terdapat interaksi yang saling melengkapi yang dapat diilustrasikan sebagai berikut:

Terapi psikis akan memebrikan hasil pada nyeri organik dan sebaliknya terapi somatik akan  memberikan perbaikan pada fungsi psikis terutama emosi yang dialami pasien akibat nyeri.

Farmakologi

Untuk mengurangi kecemasan dan gangguan psikis yang menyertai nyeri akut dapat  diberikan antiansietas, sedangkan pada penggunaaan jangka panjang terutama pada nyeri kronik hati-hati terhadap efek samping dan penyalahgunaan.

Bila nyeri merupakan bagian dari gejal depresi dapt diberikan antidepresan. Antidepresan sering juga digunakan pada nyeri kronik oleh karena selain efektif untuk mengatasi depresi, juga memiliki efek analgesik dan diduga menghambat jalur eferen, terutama antidepresan golongan serotonergik.

Pada nyeri psikogenik somatoform pemberian analgetik pada umumnya tidak memberikan hasil naygn memuaskan. Sedangkan pada nyeri psikosomatis seperti artritis reumatoid memberikan hasilyang baik. Pada nyeri psikogenik-psikosomatik akibat spasme otot dapat ditmbahkan muscle-relaxan. Pengobatan simptomatik lain dapt diberikan dengan tetap memperhatikan psikofisiologi dan patologi timbulnya nyeri.