Demam Berdarah Dengue (Dengue Hemorhage Fever)

Demam dengue (dengue fever/DF) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, lifadenopati, dan trombositopenia. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokosentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok yang dapat menyebabkan kematian.

Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm, bulat, terdiri dari RNA tunggal dengan berat molekul 4×10⁶ Da.

Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak dibandingkan dengan yang lain. Namun, ada yang mengatakan serotipe DEN-2 lebih bersifat virulen.

Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia tenggara, Pasifik Barat, dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayahnya. Insiden DBD di di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989-1995); dan pernah meningkat tajam hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.

Peningkatan kasus tiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu: 1) vektor: perkembangbiakan, kebiasaan menggigit, kepadatan di lingkungan, jenis serotipe, transportasi dari satu tempat ke tempat lain. 2) pejamu: terdapat penderita di lingkungan keluarga, paparan terhadap nyamuk, status gizi, usia (>12 tahun cenderung untuk DBD) dan jenis kelamin (perempuan > laki-laki). 3) lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk.

Penularan infeksi virus dengue terjadi mellaui vektor nyamuk genus Aedes (Ae. aegypti dan Ae. albopictus). Dari kedua nyamuk ini yang paling dominan untuk menjadi vektor adalah Ae. aegypti. Nyamuk betina paling sering mencari makanan pada siang hari.

Manusia merupakan hospes primer. Ketika nyamuk ini membawa virus setelah menghisap darah dari pasien. Virus dengue dengan mudah dapat ditularkan jika nyamuk tersebut menghisap darah orang lain. Hal ini disebabkan karena virus berada dalam kelenjar ludah nyamuk. Sebelumnya virus akan bereplikasi dalam kelenjar ludah nyamuk selama 8-12 hari. selain itu, nyamuk Aedes memiliki waktu hidup yang cukup panjang sekitar 15-65 hari sehingga penularan masih bisa terjadi.

Ketika virus telah masuk ke tubuh pejamu, virus akan memasuki periode inkubasi selama 3-14 hari. Selama itu virus akan bereplikasi di target sel dendritik dan belum menunjukkan onset. Infeksi pada sel target seperti, sel dendritik, hepatosit, dan sel endotelial, mengakibatkan pembentukan respon imun seluler dan humoral terhadap infeksi virus pertama dan berikutnya.

Patogenesis

Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.

Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah:

v  Respon imun humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi oleh komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi oleh antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Ini yang disebut dengan antibody dependent enhancement (ADE).

v  Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL6 dan IL-10

v  Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag

v  Selain itu terjadi juga aktivasi komplemen oleh kompleks imun.

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DBD terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun meninggi.

Kurane dan Ennis (1994) merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di dalam makrofag. Terjadinya infeksi makrofag menyebabkan aktivasi Th dan Ts sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF alfa, IL-1, PAF, IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma. Ini juga diperkuat oleh peningkatan C3a dan C5a.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:

v  Supresi sumsum tulang

v  Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan hematokrit, kadar hemoglobin, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue ataupun deteksi antigen RNA virus dengue dengan teknik RT-PCR. Pemerkisaan antibodi spesifik dengue dapat berupa antibodi total, IgG maupun IgM.

Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain:

v  Leukosit: dapat normal atau turun.

v  Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8

v  Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit > 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.

v  Protein/albumin: dap;at terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma

v  SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat

v  Ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal

v  Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.

v  Golongan darah dan uji cocok serasi

v  Pemeriksaan IgG dan IgM dengue:

IgM: terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.

IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.

Pemeriksaan radiologi

Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Asites pada efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.

Diagnosis

Demam dengue biasanya menunjukkan gejala yang nonspesifik seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan persaan lelah. Tapi dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue jika terdapat manifestasi hemoragik atau syok yang fatal (sindrom renjatan dengue). Infeksi asimptomatik terlihat pada 80% bayi dan anak-anak. Penyakit menjadi lebih parah pada usia dewasa.

Demam dengue merupakan penyakit demam akut selam 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia/artralgia, ruam kulit, petechiae (manifestasi hemoragik), dan leukopenia.

Diagnosis demam berdarah dengue (DBD) dapat ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi:

v  Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari

v  Terdapat minimal satu dari manifesatsi hemoragik seperti petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, melena, hemetemesis, dll

v  Trombositopenia (<100.000/ul)

v  Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma):

• Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar umur dan jenis kelamin
• Penurunan hematokrit >20% setelah terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya
• Efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia

Perbedaan DBD dan DD adalah ada tidaknya kebocoran plasma.

Setelah fase demam, pasien akan mengalami fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan/syok jika tidak ditangani dengan pengobatan yang adekuat.

Nyeri perut yang berkelanjutan disertai muntah, penurunan kesadaran, hipotensi gelisah, nadi yang cepat dan lemah dan hipotermia merupakan gejala dan tanda sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome).

Tatalaksana

Tidak ada terapi yang spesifik untuk DD dan DBD, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.

Protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa:

1. Protokol 1: penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok. Dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, dan trombosit. Jika terjadi peningkatan Hb, Ht dan terjadi penurunan trombosit, maka tersangka perlu dirawat.
2. Protokol 2: pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat. Cairan yang diberikan adalah cairan infus kristaloid
3. Protokol 3: Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%. Tetap diberikan asupan cairan kristaloid dengan tetap dipantau nilai Hematokritnya. Jika terjadi perburukan maka jumlah cairan infus ditambah.
4. Protokol 4: Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa. Pemberian infus cairan tetap seperti keadaan tanpa syok. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan, dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin (tiap 4-6 jam). Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata. Transfusi darah diberikan jika terjadi perdarahan masif.
5. Protokol 5: tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa.

Pengobatan yang digunakan:

1. Asetaminofen

Menurunkan panas melalui pengaruhnya secara langsung pada pusat pengaturan suhu tubuh di hipotalamus yang membuat vasodilatasi pembuluh darah dan berkeringat.

1. Cairan kristaloid isotonik

Digunakan untuk meningkatkan volume intravaskular.

1. Dextrose

Merupakan polimer glukosa. Digunakan untuk meningkatkan volume intravaskular, tekanan darah, dan perfusi kapiler. Digunakan bila pemberian kristaloid isotonik gagal.